Décès de la fillette après une crise d’asthme : Le rapport de la coroner relève plusieurs éléments inquiétants

Chloé Bélanger, 4 ans, a perdu la vie le 17 mars à la suite d’une crise d’asthme. Après son décès, Santé Québec Outaouais a revu ses pratiques, et le 14 octobre, la coroner Me Francine Danais a publié un rapport qui met en lumière plusieurs enjeux dans les soins prodigués à la fillette.

Parmi les éléments soulevés, on compte une erreur de dosage du médicament octroyé, des inquiétudes parentales ignorées et des antécédents médicaux à considérer.

De plus, la coroner souligne que Chloé avait été hospitalisée à plusieurs reprises pour son asthme dans les semaines précédant son décès : du 23 au 28 janvier, du 9 au 13 février, le 15 février (bronchospasme), du 21 au 23 février puis du 26 au 27 février.

Elle s’interroge ainsi sur la façon dont ses antécédents ont été pris en compte dans son plan de traitement.

Enfin, dans la conclusion du rapport, il est déclaré que Chloé Bélanger est décédée d’hypoxie cérébrale à la suite d’un arrêt cardiaque prolongé dans le contexte d’une crise d’asthme sévère.

Puisque le décès est survenu en Ontario, c’est une collègue ontarienne de Me Danais qui a effectué un examen externe, lequel n’a révélé aucune lésion traumatique ou suspecte.

Aucune recommandation n’a été formulée par Me Danais, puisque Santé Québec Outaouais avait déjà mis en place un plan d’action après le décès de Chloé.

À 22 h 48, Chloé et sa mère arrivent d’urgence à l’Hôpital de Gatineau. Chloé est ensuite vue par l’infirmière au triage, puis par une inhalothérapeute.

Vers 23 h 40, la cheffe inhalothérapeute détermine que Chloé sera prise en charge par l’équipe de nuit, et qu’aucune autre dose de pompe ne sera donnée en attente de la prise en charge.

Entre 23 h 40 et 0 h 30, la mère de Chloé se plaint à maintes reprises que le délai est long et qu’habituellement, les traitements sont en continu.

À 0 h 30, l’inhalothérapeute explique qu’elle souhaite que Chloé soit vue par le médecin, vu qu’elle a déjà reçu trois doses de salbutamol (traitement) aux 20 minutes lorsqu’elle était au triage.

1 h 30, la mère de Chloé lui donne une dose de salbutamol, et à 1 h 45, le médecin voit Chloé et demande son admission en pédiatrie.

À 3 h 12, après une radiographie, Chloé revient à l’urgence. Sa mère lui donne sa pompe, et l’inhalothérapeute propose l’administration de magnésium et demande que la mère donne la pompe aux 10 minutes, sans préciser quelle elle doit utiliser.

À 3 h 26, la mère de Chloé souhaite se rendre au CHEO, mais le médecin déconseille fortement le départ en raison de l’état précaire de la fillette.

À 3 h 28, Chloé ne répond plus et est transportée en salle de choc. Un code rose est déclaré et des manoeuvres de réanimation sont débutées. Elle est ventilée manuellement, puis intubée. À 3 h 32, le pouls est de nouveau perceptible et le massage cardiaque est cessé.

À 3 h 42, Chloé est en bradycardie. Elle reçoit des doses d’épinéphrine pour stimuler son cœur, mais à 3 h 47, le massage cardiaque est repris. À 4 h 02, un pouls palpable est constaté. Toutefois, elle a plusieurs bronchospasmes, la ventilation est difficile et sa tension artérielle augmente.

À 4 h 30, Chloé est installée sur une ventilation mécanique. Le médecin consulte un collègue du CHEO, puis on décide de la transférer à l’hôpital pour enfants.

À 5 h 05, l’état de Chloé se stabilise, et à 5 h 30, un tube œsogastrique est installé.

À 5 h 50, l’équipe du CHEO arrive. La pharmacienne avise d’une erreur de perfusion : Chloé a reçu trop de salbutamol.

À 7 h le 14 mars, Chloé quitte pour le CHEO, où son décès a été constaté le 17 mars lorsqu’un scan a démontré la présence d’une herniation cérébrale suggérant une hypoxie ischémique.

Les mesures prises par Santé Québec Outaouais

Immédiatement après le décès de Chloé, un événement sentinelle a été déclenché par Santé Québec Outaouais pour réviser les soins dispensés et analyser la trajectoire clinique.

Enfin, l’institution a mis en place plusieurs mesures correctives, qui sont en cours d’implantation, dont :

Rendre obligatoire l’utilisation de pompes intelligentes pour les perfusions et vérifier deux fois les doses de médicament administrées aux enfants;
Mieux tenir compte des inquiétudes des parents dans l’évaluation de l’état de santé des jeunes patients;
Mieux encadrer la participation des parents aux soins;
Mettre en place des mécanismes structurés de communication clinique entre le triage, l’inhalothérapie, l’Aire ambulatoire, l’ASI, les médecins et l’équipe de pédiatrie;
Mettre en oeuvre un programme de formation continue qui porte sur l’évaluation des enfants, la détérioration clinique, le code rose, la sécurité médicamenteuse et les mécanismes d’escalade.

La mère de Chloé, Alexandra Desjardins-Gunville, n’a pas souhaité accorder d’entrevue, mais déplore qu’il ait fallu la mort de sa fille pour que des mesures soient prises.

Elle estime qu’en 2026, les familles de l’Outaouais devraient pouvoir compter sur des soins de qualité, sans devoir se tourner vers l’Ontario ou Montréal pour obtenir des soins adaptés à leurs enfants.

Elle estime que les familles de l’Outaouais devraient pouvoir compter sur des soins de qualité près de chez elles, sans devoir se tourner vers l’Ontario ou Montréal pour obtenir des soins adaptés à leurs enfants.

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